| 1. Apakah ada tuna susila di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
2. Apakah ada Atlet berprestasi dan memperoleh penghargaan tingkat Kabupaten/Provinsi/Nasional dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 3. Jumlah sarana dan prasarana ekonomi di RT/Dusun |
: |
4. e. wisata ziarah,berapa |
: |
| 5. Jumlah posyandu aktif negeri |
: |
6. i. Industri minuman (minuman kemasan, air mineral, air isi ulang, sopi dll) |
: |
| 7. Apakah ada Pekerja tidak dibayar menurut jenis kelamin di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
8. Kantor Kepala Desa/balai desa |
: |
| 9. Apakah ada dermaga di desa dan kondisinya ? |
: |
10. Apakah ada Penduduk peserta asuransi kematian di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 11. g. Futsal |
: |
12. Nama Petugas Data |
: |
| 13. Apakah ada Penderita gangguan jiwa berat yang dipasung? |
: |
14. i. Balai Basarah |
: |
| 15. Apakah ada Kelompok Dasawisma di desa ? |
: |
16. d. Tenaga kesehatan lainnya: (misalnya: apoteker/tenaga teknis kefarmasian, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga gizi, perawat, dll.) |
: |
| 17. 3. Bank Perkreditan Rakyat (BPR) |
: |
18. c. Industri barang logam, bukan mesin dan peralatannya (teralis, pagar, sabit, pisau, parang, gunting, sendok, golok, dll) |
: |
| 19. g. Warung/kedai makanan minuman (usaha pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli biasanya tidak dikenai pajak) |
: |
20. Alamat Facebook Desa |
: |
| 21. Keberadaan Warga Negara Asing (WNA) di RT/Dusun Ada – 1 Tidak ada – 2 |
: |
22. Apakah ada Depot jamu/usaha jamu tradisional di desa? |
: |
| 23. a. Sepak bola |
: |
24. Apakah ada destinasi/objek Wisata/Kawasan Berpotensi Wisata yang ada di Desa dan kondisinya ? |
: |
| 25. Sumber air untuk mandi/cuci sebagian besar keluarga berasal dari: |
: |
26. Apakah ada pemulung di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 27. c. Gereja Kristen |
: |
28. Apakah ada Pemilik usaha mikro-kecil (UKM) dan kecil menengah di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 29. Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) swasta |
: |
30. p. Industri lainnya |
: |
| 31. Nomor HP |
: |
32. Jika ada apakah permukiman warga bawah sutet ? |
: |
| 33. b. Jumlah penduduk perempuan |
: |
34. Apakah ada Lansia <60 th yang diperiksa kesehatan di desa? |
: |
| 35. Jumlah tuna daksa (disabilitas tubuh): kelumpuhan/kelainan/ketidaklengkapan anggota gerak |
: |
36. Penerangan di jalan utama RT/Dusun: |
: |
| 37. Apakah ada gelandangan di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
38. Apakah ada Fasilitas olahraga yang ada di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 39. a. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan mengelompok dalam satu lokasi) |
: |
40. Apakah ada kelompok sadar wisata di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 41. Jumlah posyandu aktif swasta |
: |
42. j. Industri pengolahan tembakau (industri rokok, pengeringan dan perajangan tembakau) |
: |
| 43. Apakah ada warga Desa yang menjadi TKI ? |
: |
44. Kepemilikan kantor kepala desa/kelurahan |
: |
| 45. Apakah ada armada angkutan sungai di desa dan kondisinya ? |
: |
46. Apakah ada Penduduk desa yang berkebutuhan khusus (disabilitas) ? |
: |
| 47. h. Renang |
: |
48. Nama Agen Statistik |
: |
| 49. Apakah ada Pekerja migran bermasalah sosial di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
50. j. Lainnya |
: |
| 51. Apakah ada kelompok tani/Gapoktan di desa ? |
: |
52. Apakah ada Anak jalanan di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 53. Jumlah koperasi di RT/Dusun yang masih aktif : |
: |
54. Keberadaan sarana pendidikan menurut jenjang pendidikan di RT/Dusun |
: |
| 55. d. Industri tekstil (kain ulos, kain songket, kain tenun, dan percetakan batik, dll) |
: |
56. h. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan ada restoran, penginapan dengan izin usaha sebagai hotel) |
: |
| 57. Alamat Twitter Desa |
: |
58. Jumlah Warga Negara Asing (WNA): |
: |
| 59. Apakah ada Tanaman obat keluarga? |
: |
60. b. Bola voli |
: |
| 61. Jika ada, berapa jumlah objek wisata berdasarkan jenisnya ? |
: |
62. Apakah ada Korban tindak kekerasan dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 63. d. Gereja Katolik |
: |
64. Apakah ada Pasar rakyat ( kalangan) di desa dan lokasinya dimana ? |
: |
| 65. Tenaga kesehatan yang tinggal/menetap di RT/Dusun: |
: |
66. Keberadaan pangkalan/agen/penjual minyak tanah (termasuk penjual minyak tanah keliling): |
: |
| 67. Menjabat Kepala Desa sejak tahun |
: |
68. Keberadaan permungkiman di bantaran sungai ? |
: |
| 69. c. Jumlah keluarga |
: |
70. Apakah ada Orang terkena batuk lebih 2 minggu di desa? |
: |
| 71. Jumlah tuna grahita (keterbelakangan mental) |
: |
72. Bahan bakar untuk memasak yang digunakan oleh keluarga: |
: |
| 73. Apakah ada pengemis di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
74. Jika ada, Jenis fasilitas apa ? |
: |
| 75. b. Pasar dengan bangunan permanen (memiliki atap, lantai, dan dinding) |
: |
76. Apakah ada kunjungan Wisatawan Dalam Negeri di Desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 77. Posyandu dengan kegiatan/pelayanan setiap sebulan sekali negeri |
: |
78. k. Industri kertas dan barang dari kertas (kantong kertas, post card, kardus, sak semen) |
: |
| 79. Apakah ada Petugas Linmas di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
80. Lokasi kantor kepala desa/kelurahan |
: |
| 81. Apakah ada Trayek Jurusan angkutan sungai di desa ? |
: |
82. Keberadaan warga yang menganut agama/kepercayaan di RT/Dusun: |
: |
| 83. i. Bela diri (pencak silat, karate, dll.) |
: |
84. Tanggal Pencacahan |
: |
| 85. Apakah ada Kejadian bencana alam di desa, berapa jumlahnya korban dan jenis bencana alam? |
: |
86. Banyaknya penyandang disabilitas di RT/Dusun: |
: |
| 87. Jumlah keluarga pengguna listrik: |
: |
88. Apakah ada lanjut usia (lansia) yang terlantar di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 89. k. Fitnes, aerobic, dll. |
: |
90. 1. Koperasi Unit Desa (KUD) : |
: |
| 91. a.wisata bahari (air), berapa......... |
: |
92. Pos Pendidikan Anak Usia Dini (Pos PAUD) |
: |
| 93. e. Industri pakaian jadi (konveksi, pakaian, kemeja, rok, celana, mukena bordir) |
: |
94. i. Penginapan: hostel/motel/losmen/ wisma (menyediakan akomodasi, penginapan dengan izin usaha bukan sebagai hotel) |
: |
| 95. Alamat Youtube Desa |
: |
96. Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk desa/kelurahan berasal dari lapangan usaha: |
: |
| 97. Apakah ada Perempuan rawan sosial ekonomi di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
98. c. Bulu tangkis |
: |
| 99. Apakah ada kelompok minoritas di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
100. e. Kapel |
: |
| 101. Apakah ada Industri kecil dan menengah di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
102. a. Dokter umum/spesialis negeri: |
: |
| 103. Keberadaan pangkalan/agen/penjual LPG (warung, toko, supermarket, penjual gas keliling): |
: |
104. Kepala Desa / Lurah |
: |
| 105. Apakah ada embung ? |
: |
106. Keberadaan warga RT/Dusun yang sedang bekerja sebagai PMI (Pekerja Migran Indonesia)/TKI di luar neger |
: |
| 107. Apakah ada Waria di desa? |
: |
108. Jumlah tuna laras (eks–sakit jiwa, mengalami hambatan/gangguan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial) |
: |
| 109. Tempat buang sampah keluarga: |
: |
110. Apakah ada Klup Olahraga yang ada di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 111. c. Pasar dengan bangunan semi permanen (memiliki atap dan lantai, tanpa dinding) |
: |
112. Apakah ada kunjungan Wisatawan Mancanegara di Desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 113. Posyandu dengan kegiatan/pelayanan setiap sebulan sekali swasta |
: |
114. l. Industri percetakan dan reproduksi media rekaman (buku, brosur, kartu nama, kalender, spanduk, dll) |
: |
| 115. Apakah ada Poskamling desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
116. Penyelenggaraan pemerintahan desa utamanya dilaksanakan di |
: |
| 117. Apakah ada Rambu Lalu lintas yang terpasang di jalan kabupaten dan kondisinya ? |
: |
118. Agama/kepercayaan yang dianut oleh sebagian besar warga di RT/Dusun: |
: |
| 119. j. Bilyard |
: |
120. Tanggal Pemeriksaan |
: |
| 121. Apakah ada Ibu hamil yang meninggal di desa Tahun 2021-sekarang ? |
: |
122. Jumlah tuna netra (buta) |
: |
| 123. PLN (Perusahaan Listrik Negara) |
: |
124. Apakah ada anak terlantar di desa dan berapa jumlahnya? |
: |
| 125. l. Lainnya………………………………………………………… |
: |
126. 2. Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat (Kopinkra)/Usaha mikro |
: |
| 127. b.wisata budaya, berapa............... |
: |
128. TK |
: |
| 129. f. Industri barang galian bukan logam/industri gerabah/keramik/batu bata (genteng, batu bata, porselin, tegel, keramik, kaca patri, cangkir, guci, dll) |
: |
130. j. Toko/warung kelontong (tempat usaha di bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis barang keperluan sehari–hari secara eceran, tanpa ada sistem pelayanan mandiri) |
: |
| 131. Alamat Instagram Desa |
: |
132. b. Jumlah Kendaraan bermotor roda 3 atau lebih, berapa..... |
: |
| 133. Apakah ada( Fakir miskin) di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
134. d. Bola basket |
: |
| 135. Apakah ada orang dengan HIV/AIDS di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
136. f. Pura |
: |
| 137. Apakah ada pertashop di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
138. a. Dokter umum/spesialis swasta: |
: |
| 139. Jumlah sarana lembaga keuangan yang beroperasi di RT/Dusun |
: |
140. Sekretaris Desa / Kelurahan |
: |
| 141. Jumlah warga RT/Dusun yang sedang bekerja sebagai PMI/TKI di luar negeri: |
: |
142. Apakah ada Warga yang memiliki kartu BPJS? |
: |
| 143. Jumlah tuna eks–sakit kusta: pernah mengalami sakit kusta dan telah dinyatakan sembuh oleh dokter |
: |
144. Penggunaan fasilitas buang air besar sebagian besar keluarga di RT/Dusun: |
: |
| 145. Industri mikro dan kecil (memiliki tenaga kerja kurang dari 20 pekerja) menurut jenis produk (UNIT) : |
: |
146. d. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar subuh, pasar terapung, dll.) |
: |
| 147. Apakah ada pemilik/pengelola Destinasi Wisata di Desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
148. Posyandu dengan kegiatan/pelayanan setiap 2 bulan sekali atau lebih negeri |
: |
| 149. m. Industri alat angkutan lainnya (perahu, klotok, rakit, kursi roda, dll) |
: |
150. Apakah ada Pelanggaran ketertiban umum dan ketenteraman masyarakat di desa dan berapa jumlahnya? |
: |
| 151. Jam Kerja di kantor desa/kelurahan |
: |
152. Apakah ada Lapangan heliped di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 153. Jumlah tempat ibadah di desa/kelurahan: |
: |
154. a. Jumlah Ojek sepeda motor, berapa..... |
: |
| 155. Berapa Bayi dan balita meninggal di desa dilihat dari umur dan JK ? |
: |
156. Jumlah tuna rungu (tuli) |
: |
| 157. Non–PLN (misalnya: swasta, swadaya, atau perseorangan) |
: |
158. Apakah ada warga binaan penghuni rumah tahanan (RUTAN) di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 159. Keberadaan pub/diskotek/tempat karaoke yang masih berfungsi di desa/kelurahan: |
: |
160. 3. Koperasi Simpan Pinjam (Kospin) |
: |
| 161. c.wisata pertanian,berapa..... |
: |
162. Keberadaan sarana kesehatan di RT/Dusun |
: |
| 163. g. Industri kayu, barang dari kayu, barang anyaman dari bambu, rotan dan sejenisnya (reng kayu, papan, anyaman tas dan tikar, kusen, dll) |
: |
164. k. Jumlah minimarket/swalayan/ supermarket (tempat usaha di bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis barang secara eceran dengan label harga, sistem pelayanan mandiri. |
: |
| 165. SK Pendirian Desa |
: |
166. d. Jumlah Lainnya (becak, delman, pedati, dll), berapa........ |
: |
| 167. Apakah ada Keluarga bermasalah sosial psikologi di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
168. e. Tenis lapangan |
: |
| 169. Apakah ada Korban penyalahgunaan NAPZA di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
170. g. Wihara |
: |
| 171. Apakah ada anggota Badan Perwakilan Desa (BPD) di desa ? |
: |
172. b. Dokter spesialis gigi (tidak termasuk tukang gigi) negeri: |
: |
| 173. 1. Bank Umum Pemerintah (BRI, BNI, Mandiri, BPD, BTN) |
: |
174. Kadus/RT/RW |
: |
| 175. a. Industri kulit, barang dari kulit dan alas kaki (tas, sepatu, sandal, ikat pinggang, dll) |
: |
176. e. Jumlah minimarket/swalayan/ supermarket (tempat usaha di bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis barang secara eceran dengan label harga, sistem pelayanan mandiri. |
: |
| 177. Email Desa |
: |
178. Laki– laki |
: |
| 179. Apakah anda sudah di vaksin covid ? |
: |
180. Jumlah tuna ganda (fisik–mental): fisik (buta, tuli, bisu, bisu–tuli atau tubuh) dan mental (tunagrahita atau tunalaras) |
: |
| 181. Tempat pembuangan akhir tinja sebagian besar keluarga di RT/Dusun: |
: |
182. Apakah ada Pemandu Wisata (guide) di Desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 183. Posyandu dengan kegiatan/pelayanan setiap 2 bulan sekali atau lebih swasta |
: |
184. n. Industri kerajinan dan lainnya (kerajinan tangan, mainan anak-anak, batu akik, perhiasan emas/imitasi,) |
: |
| 185. Nama Kepala Desa (dan foto) |
: |
186. Keberadaan BTS ? |
: |
| 187. a. Masjid |
: |
188. c. Jumlah Perahu (bermotor maupun tidak bermotor),berapa.... |
: |
| 189. Apakah ada Balita yang ikut posyandu di tahun 2022? |
: |
190. Jumlah tuna wicara (bisu) |
: |
| 191. Jumlah keluarga bukan pengguna listrik: |
: |
192. Apakah ada anak balita terlantar di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 193. Apakah ada Pemuda berprestasi dan memperoleh penghargaan tingkat Kabupaten/Provinsi/Nasional dan berapa jumlahnya ? |
: |
194. 4. Koperasi lainnya ... |
: |
| 195. d.wisata berburu,berapa..... |
: |
196. Jumlah Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) |
: |
| 197. h. Industri makanan (pengolahan dan pengawetan daging, ikan, buah, sayuran, minyak dan lemak, susu, dll |
: |
198. Keberadaan sarana penunjang ekonomi di RT/Dusun |
: |
| 199. SK Bupati/Walikota Atau Gubernur tentang peta desa |
: |
200. e. Tidak ada |
: |
| 201. Apakah ada Komunikasi adat terpencil di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
202. f. Tenis meja |
: |
| 203. Perangkat desa/kelurahan lainnya (kaur) |
: |
204. Apakah ada Korban trafficking di desa dan berapa jumlahnya ? |
: |
| 205. h. Kelenteng |
: |
206. Apakah ada Kelompok wanita tani (KWT) di desa ? |
: |
| 207. b. Dokter spesialis gigi (tidak termasuk tukang gigi) swasta: |
: |
208. 2. Bank Umum Swasta (BCA, Permata, Sinarmas, CIMB, dll) |
: |
| 209. b. Industri furnitur dari kayu, rotan/bambu, plastik, logam (meja, kursi, tempat tidur, lemari, dll) |
: |
210. f. Restoran/rumah makan (usaha pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli biasanya dikenai pajak) |
: |
| 211. Alamat Web Desa |
: |
212. Perempuan |
: |
| 213. Apakah ada Usaha mikro obat tradisional di desa? |
: |
214. Ketersediaan fasilitas/lapangan olahraga di RT/Dusun: |
: |
| 215. Apakah ada danau ? |
: |
216. Sumber air untuk minum sebagian besar keluarga berasal dari: |
: |
| 217. b. Surau/Langgar/Musala |
: |
218. Apakah ada Keangotaan Badan Usaha milik Desa (BUMDES) ? |
: |
| 219. Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) negeri |
: |
220. o. Reparasi dan pemasangan mesin dan peralatan (las keliling, reparasi dinamo, reparasi mesin penggiling padi dll) |
: |
| 221. NIK Kepala Desa |
: |
222. Keberadaan SUTET/SUTT/SUTTAS ? |
: |
| 223. Nama Kepala Wilayah |
: |
224. Nama Wakil Kepala Wilayah |
: |
| 225. Nama Sekretaris Wilayah |
: |
226. Nama-nama Perangkat |
: |
| 227. Batas Wilayah |
: |
228. Luas WIlayah |
: |
| 229. Jumlah Penduduk |
: |
230. Jumlah Industri Mikro dan Kecil |
: |
| 231. Jumlah penduduk stunting |
: |
232. Jumlah Keluarga Penerima Bantuan Pemerintah |
: |
| 233. Jumlah Sarana Ekonomi (Toko/Warung Kelontong) |
: |